2021年常州居民醫(yī)保慢性病補(bǔ)助政策
01病種擴(kuò)容
門診慢性病從“高血壓、糖尿病”2種增加到14種，增加了腦卒中合并器官功能障礙、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、肺源性心臟病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、克羅恩病、慢性肝炎（中、重度）、慢性腎炎（中、重度）、帕金森氏病、惡性腫瘤 。
02可以支付的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)增加
原居民“兩病”只限對(duì)定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的合規(guī)藥品費(fèi)用給予保障，一個(gè)病種800元/年，兩個(gè)病種1200元/年，支付比例50% 。
2022年起合規(guī)費(fèi)用基金按定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)50%、其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)40%的比例支付 ， 一個(gè)病種800元/年，兩個(gè)及以上病種1200元/年 。
2020年報(bào)銷政策
一）普通門診統(tǒng)籌
醫(yī)保基金對(duì)參保人員在一個(gè)自然年度內(nèi)，超過起付標(biāo)準(zhǔn)但在最高限額內(nèi)符合規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用按一定比例給予補(bǔ)貼 。具體標(biāo)準(zhǔn)見下表：
如何辦理享受普通門診統(tǒng)籌？
未成年居民/大學(xué)生至定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)持省社保卡可直接享受普通門診統(tǒng)籌待遇 。老年居民/非從業(yè)居民必須在首診轉(zhuǎn)診制度的前提下享受普通門診統(tǒng)籌待遇 。
首診：規(guī)定的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、一級(jí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，直接刷卡享受 。
轉(zhuǎn)診：由首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)診到指定的一家二級(jí)或三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，在指定的轉(zhuǎn)診機(jī)構(gòu)刷卡享受 。
專科門診：三院傳染科、904醫(yī)院精神科和德安醫(yī)院精神科（專科門診）就診，直接享受，無需轉(zhuǎn)診手續(xù) 。
急診搶救：急診搶救可在二級(jí)或三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接辦理急診掛號(hào)，按規(guī)定直接刷卡享受，無需轉(zhuǎn)診手續(xù) 。
異地就醫(yī)人員在異地就醫(yī)的，不受首診、轉(zhuǎn)診制度的限制 。
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門診治療以下病種時(shí)，符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用可以按規(guī)定享受補(bǔ)助 。其中，重癥精神病僅在門診使用指定范圍的藥品時(shí)可享受補(bǔ)助 。
如何辦理享受門診特定?。?
重癥精神病:參保人員攜帶一年以上的病史資料（含一次住院病史）、本人身份證、省社保卡到904醫(yī)院、德安醫(yī)院或武進(jìn)三院醫(yī)保辦申請(qǐng)并填寫審核資料 。鑒定通過后次月可在具有資質(zhì)的開通精神病服務(wù)項(xiàng)目的定點(diǎn)醫(yī)院按規(guī)定享受補(bǔ)助 。
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一個(gè)年度內(nèi) ， 在選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，進(jìn)行以下大病門診治療時(shí)，符合規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用可以享受補(bǔ)助 。
如何辦理享受門診大?。?
患門診大病、經(jīng)二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診、需要在門診進(jìn)行治療的參保人員，可到專科醫(yī)生處申請(qǐng)，醫(yī)生填寫《常州市市本級(jí)統(tǒng)籌區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病待遇審批表》后，患者攜帶病史資料、身份證等到醫(yī)院醫(yī)保辦審核并申報(bào)至市社保中心，經(jīng)社保中心審核確認(rèn)后，在選定的定點(diǎn)醫(yī)院就診刷卡即可享受門診大病待遇 。
四、目前居民醫(yī)保住院待遇
一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，參保人員持省社保卡住院發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，超過起付標(biāo)準(zhǔn)后，醫(yī)保統(tǒng)籌基金按比例予以支付 。
實(shí)行雙向轉(zhuǎn)診住院起付標(biāo)準(zhǔn)累計(jì)計(jì)算 。參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，屬于在緊密型、專科共建型醫(yī)聯(lián)體內(nèi)雙向轉(zhuǎn)診的，上轉(zhuǎn)住院的起付標(biāo)準(zhǔn)累計(jì)計(jì)算,下轉(zhuǎn)住院的起付標(biāo)準(zhǔn)免于計(jì)算 ， 連續(xù)住院期間住院起付標(biāo)準(zhǔn)累計(jì)計(jì)算一次 。
五、居民醫(yī)保基金的最高支付限額
2020年度，居民醫(yī)保基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)最高限額為25萬元，超過最高限額的部分由個(gè)人承擔(dān) 。對(duì)連續(xù)參保繳費(fèi)滿5年且繼續(xù)參保的人員，居民醫(yī)保基金最高支付限額在當(dāng)年基礎(chǔ)上增加5萬；中斷參保繳費(fèi)的，按重新參保處理，連續(xù)參保繳費(fèi)年限重新計(jì)算，基金最高支付限額恢復(fù)至重新參保當(dāng)年的基準(zhǔn)限額 。
六、目前居民醫(yī)保其它待遇政策
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大病保險(xiǎn)主要保障參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償后，個(gè)人負(fù)擔(dān)超過一定水平的住院和門診大病合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用 。
未按要求辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù) ， 在外地醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診大病或住院醫(yī)療費(fèi)用，按上述標(biāo)準(zhǔn)的50%納入大病保險(xiǎn)保障范圍 。
（二）“特藥補(bǔ)助”待遇
特藥范圍：經(jīng)省人社廳統(tǒng)一談判納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)特藥用藥管理范圍的藥品和市本級(jí)規(guī)定參照特藥管理的藥品 。
保障對(duì)象：患有特藥范圍藥品使用適應(yīng)癥的參保人員，經(jīng)有資質(zhì)的責(zé)任醫(yī)師審批認(rèn)定后，按規(guī)定使用特藥時(shí)，可享受醫(yī)保補(bǔ)償 。
如何辦理享受特藥補(bǔ)助？
參保人員持身份證、省社保卡、相關(guān)病史資料到選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任醫(yī)師處申請(qǐng)，經(jīng)責(zé)任醫(yī)師審核申報(bào)后，至該院醫(yī)保辦審核所需資料 。資料齊全的，至個(gè)人選定的特藥定點(diǎn)藥店或申請(qǐng)醫(yī)院向社保中心上傳資料 。經(jīng)社保中心審核通過后 ， 參保人員憑特藥責(zé)任醫(yī)師開具的電子處方在特藥定點(diǎn)藥店或申請(qǐng)醫(yī)院購藥 。
特藥定點(diǎn)醫(yī)院：一院、二院、中醫(yī)院、三院、腫瘤醫(yī)院、婦幼保健院、武進(jìn)醫(yī)院、金壇區(qū)人民醫(yī)院 。特藥定點(diǎn)藥店：人壽天醫(yī)藥商場、恒泰醫(yī)藥連鎖奧園店、萬仁大藥房湖塘人民路店、金壇百姓大藥房頤和店、溧陽國大人民藥房中心店 。
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對(duì)連續(xù)參加居民醫(yī)保滿1年的人員，實(shí)行生育醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助 。保險(xiǎn)年度內(nèi)發(fā)生符合計(jì)劃生育規(guī)定的生育醫(yī)療費(fèi)用，由居民醫(yī)保基金按規(guī)定支付 。其中 ， 住院分娩費(fèi)用按住院結(jié)算辦法支付，符合規(guī)定的住院分娩醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際補(bǔ)償比例如低于70%的，補(bǔ)足至70% 。產(chǎn)前檢查費(fèi)用納入普通門診統(tǒng)籌支付范圍 。本地生育待遇刷卡直接結(jié)算 。
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符合享受追溯報(bào)銷待遇的新生兒，在參保繳費(fèi)成功前發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用先自行墊付，待繳費(fèi)成功后，再持省社保卡、費(fèi)用票據(jù)等相關(guān)資料回本地生育醫(yī)院重新結(jié)算 。
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患有血液系統(tǒng)惡性腫瘤、血友病和再生障礙性貧血，經(jīng)由市中心血站核準(zhǔn)不能享受血站免費(fèi)用血 ， 或者超出免費(fèi)用血額度的，按照自付40%的比例將規(guī)定的用血的項(xiàng)目納入醫(yī)保范圍 。
如何辦理手續(xù)？
患有以上三種疾病的參保人員需用血的，由二級(jí)以上醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)腫瘤、血液科副主任以上醫(yī)師確認(rèn)后，攜帶病歷、身份證復(fù)印件等至醫(yī)師所在醫(yī)院的醫(yī)保辦辦理相關(guān)手續(xù) 。
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未成年居民第一診斷為典型的苯丙酮酸尿癥（ICD-10：E70.0）或四氫生物喋呤（BH4）缺乏癥等其他高苯丙酮酸尿癥（ICD-10：E70.1）的患者，在定點(diǎn)救助醫(yī)院發(fā)生的符合省采購管理要求的必需檢查項(xiàng)目、治療藥品及特殊治療食品的醫(yī)療費(fèi)用納入我市兒童苯丙酮尿癥病種保障范圍 ， 醫(yī)保統(tǒng)籌基金按75%比例予以支付，0-6歲、7-13歲、14-18歲年度內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用支付限額分別為1.5萬、2萬、2.5萬 。
如何辦理享受待遇？參保人員在定點(diǎn)救助醫(yī)院（常州市婦幼保健院）辦理江蘇省兒童苯丙酮尿癥定點(diǎn)救治登記后，直接持省社保卡在常州婦幼保健院刷卡結(jié)算 。
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居民醫(yī)保救助對(duì)象門診救助按照普通門診統(tǒng)籌實(shí)行首診轉(zhuǎn)診制度 。住院救助（含門診大?。┰謔心詼ǖ鬩攪蘋狗⑸姆銑竅緹用翊蟛”Ｏ氈Ｕ戲段У囊攪品延茫?經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)補(bǔ)償后的個(gè)人自付部分按以下比例給予醫(yī)療救助 。
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